Abordarea complexă a pacienților cu cancer gastric – unica soluție pentru tratament

Vă relatăm un caz, care prin complexitatea sa, dar și profesionalismul echipei din secția de Gastrologie a IMSP Institutul Oncologic, au făcut ca pacientul, dar și medicii oncologi chirurgi să fie satisfăcuți de rezultat.

Pacientul Gh. B., de 64 de ani s-a  internat cu acuze de  slabiciune generală, dureri în regiunea epigastrului, senzatie de ”ghem în epigastru”  post-prandial, mai ales la ingestia de alimente solide și semilichide, scădere ponderală – aproximativ cu 10 kg timp de 2-3 luni.

Se consideră bolnav de 2-3 luni, de când a apărut inițial starea de slăbiciune generală ulterior marcată, dureri în epigastru, dificultăți la deglutiția alimentelor solide datorită discomfortului apărut retrosternal, ulterior și la ingestia alimentelor semisolide, treptat a pierdut în greutate.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice s-a determinat diagnosticul de: Ca. gastroesifagian tip Siewert II.  Disfagie gradul II.
FEGDS (23/08/2019) cu biopsie:  Esofag permiabil , în 1/3 distală lateral pe stânga lumenul intrinsec deformat dur la palpare de la 38 cm de arcadă dentară cu suprafață ușor boselată din care s-a prelevat 5 fragmente pentru examen morfologic. Infiltrație până la subcardie. Stomacul se destindea la insuflarea cu aer, pe mucoasa corpului gastric se determina 2 xantome de 0, 5 mm. Duodenul fără particularități.
Rezultatul histologic: Adenocarcinom slab diferentiat (G3). ICD-O 8140/3
Ro-scopia esofag și stomac: Ca cardioesofagian.

A fost efectuată laparoscopie de evaluare, cu scopul de a exclude avansarea la distanță a patologiei. Date de avansare la distanță a cancerului cardioesofagian nu s-au depistat.
În urma consiliului interdisciplinar s-a decis de a iniția un tratament combinat (chirurgical + chimioterapic adjuvant). S-a efectuat rezecție gastrică subtotală proximală cu rezecția 1/3 distale a efofagului, cu anastomoză esofago-gastrică. Pentru a asigura viza oncologică tratamentului chirurgical, prin exereza lărgită a ganglionilor limfatici mediastinali și intraabdominali, s-a efectuat abordul chirurgical combinat toraco-abdominal. Complexitatea intervenției chirugicale efectuate a fost sporită și prin rezecția a 2 focare metastatice hepatice identificate intra-operator în segmentele VII-VIII.  În aceste condiții, promptitudinea și rapididatea echipei chirurgicale oferă unica șansă de succes în tratament cu asigurarea unei speranțe de viață accesibile.

Abordul chirurgical combinat toraco-abdominal în tratamentul cancerului JEG

Adenocarcinomul (AC) joncțiunii esogastrice (JEG) este o entitate nozologică complexă care înregistrează o incidență vertiginoasă în țările occidentale în ultimele decenii. Conform datelor statistice,  în 2018 au fost înregistrate  peste 1,6 milioane cazuri noi și peste 1 milion de decese cauzate de cancer gastric și esofagian (cancer gastroesofagian). Boala de reflux gastroesofagian (BRGE), obezitatea, fumatul, consumul de alcool și infecția cu Helicobacter pylori (HP) sunt nominalizate ca factori de risc pentru astfel de cancer. Esofagul Barrett (EB) reprezintã una dintre complicatiile bolii de reflux (BRGE), iar semnificatia lui patologicã este legatã de posibilitatea apariției AC.

Tratamentul adenocarcinomului JEG este complex, rezecția R0 (rezecție completă microscopică și macroscopică) fiind principalul obiectiv pentru intenția curativă.  Clasificarea lui Siewert si Stein pentru AC de JEG este clasificarea care abordează heterogenitatea tumoralã si necesitatea unei abordãri chirurgicale diferite:

• tipul I – AC ale esofagului distal localizate la 1-5cm deasupra JEG;
• tipul II – carcinoamele cardiale veridice, situate la 1 cm proximal si 2 cm distal de JEG;
• tipul III – carcinoame gastrice subcardiale care infiltreazã JEG, esofagul distal sau amândouã, situate la 2-5 cm distal de cardie.

AC de JEG este una dintre cele mai dificile neoplazii de tratat. În ciuda progreselor diagnostice și monitoringului endoscopic efectuat pentru EB, una din cauzele dezvoltării AC, cel mai frecvent acesta se diagnostichează în faze avansate loco-regional sau la distanță.

Tratamentul adecvat al AC de JEG este extrem de dificil și complex care necesită o tehnică chirurgicală virtuoasă, foarte precisă și agresivă, rezecțiile multiorgane, în cazul AC avansat locoregional pentru obținerea R0 este și va fi întotdeauna domeniul de activitate al chirurgilor de  elită. Înlăturarea chirurgicală reală a tumorii, țesuturilor subadiacente și a metastazelor rămâne piatra de temelie a managementului acestui cancer foarte agresiv, oferind șansa reală de vindecare, în ciuda cercetărilor ample din ultimii 30 de ani în ceea ce privește chimioterapia, radioterapia, imunoterma și terapia genică.

Tratamentul adecvat al CEC este extrem de dificil și nu rezolvă încă probleme. În primul rând, chirurgia cancerului cardioesofagian necesită tehnică chirurgicală virtuoasă, foarte precisă și agresivă, uneori cu rezecții multiorganice, iar circa 20% dintre pacienti au tumori nerezecabile, din cauza metastazelor la distantă, astfel rezecția R0 fiind imposibilă.
Alegerea tratamentului trebuie să fie în conformitate cu  statul clinic și biologic al pacientului, precum și cu gradul de avansare al patologiei.

La moment, pacientul operat a făcut prima cură de chimioterapie adjuvantă, a adăugat în greutate.

Menționăm echipa de medici chirurgic oncologi care a efectuat operația:

Dr Lilian Antoci, șef secția Gastrologie, Vitalie Godoroja chirurg gastrolog, Victor Schiopu, asistent universitar,  Maia Didenco (asistentă de sală de operație).